Blog del Prof. Hughes: octubre de 2019

Hace poco, murieron dos de mis héroes. Gerry Weissmann y Chuck Christian.

Gerry era un gigante de la medicina estadounidense, decano de la NYU (Universidad de Nueva York) y reconocido internacionalmente como polímata, un experto internacional en una gran variedad de temas. Le conocía bien y era un gran admirador. En una ocasión, hace años, ambos participamos como ponentes en una reunión internacional de reumatología en Río. Una noche fuimos invitados a una cena de ponentes, en un restaurante en las colinas de Río. Muy exclusivo, con una banda de bongos actuando.

De repente, se oyeron varios «bang bang», disparos. La banda de bongos se metió debajo de dos mesas. El invitado de reumatología no se movió del sitio. Al cabo de unos minutos, el dueño del restaurante entró y se disculpó. «Lo siento – ¡hemos tenido un tiroteo por seguridad!»

El otro colega admirado es el profesor Charles Christian – mi jefe durante mis dos años en Nueva York y mi héroe. El hospital de cirugía especial de Nueva York va a celebrar un servicio conmemorativo en Nueva York en octubre y tengo previsto estar allí, ¡aunque sea un viaje de ida y vuelta de 24 horas en Norwegian Air! ¡Os mantendré informados en noviembre!

Paciente del mes : Análisis de sangre
A la Sra. LL, de 51 años, como a muchos de nuestros pacientes, se le había diagnosticado lupus unos 30 años antes. Clínicamente, el lupus era leve y respondía principalmente a Plaquenil. Pero, curiosamente, sus análisis mostraron una prueba positiva de sífilis (un «W.R.» positivo). Los estudiantes de medicina sabrán que la antigua prueba de la sífilis – la «WR» (Reacción de Wasserman) podía dar resultados «falsos positivos» en algunos individuos – especialmente, ahora sabemos, en algunos individuos con el Síndrome de Hughes].

A los 20 años se casó. Pero el sueño del embarazo se convirtió en una pesadilla. En primer lugar, tardó más de dos años en concebir, sólo para sufrir un aborto espontáneo.

Le siguió otro, y cinco más.

Y para añadir a su tristísima historia, el séptimo embarazo se saldó con una pérdida tardía, para citar a un dirigente de The Times, «una de las mayores tragedias conocidas por la humanidad».

La Sra. LL y su marido decidieron no tener más embarazos. La Sra. LL se mantuvo bien durante varios años, con el lupus en remisión. Entonces, tras un largo viaje en coche a Escocia, desarrolló una TVP (trombosis venosa profunda) en la pierna.

Se le administró la warfarina convencional durante 6 meses. Sin embargo, teniendo en cuenta sus antecedentes obstétricos, el médico de cabecera solicitó una prueba de anticuerpos antifosfolípidos (aPL).

Los resultados fueron positivos: de las 3 pruebas convencionales, 2 fueron positivas –

Anticardiolipina (ACL) «fuertemente positiva».

Anticoagulante lúpico (LA) «positivo».

Anti-Beta-2 GP1 «negativo».

En resumen, una mujer joven y sana con un terrible historial obstétrico, una TVP reciente y 2 de 3 pruebas de LPA positivas.

¿Cómo la tratarías?
Una de mis preocupaciones en los últimos 35 años, desde nuestra descripción del síndrome antifosfolípido, ha sido el seguimiento de las mujeres jóvenes con » SAF obstétrico». Un embarazo exitoso con heparina y aspirina, digamos, pero ¿qué pasa en el futuro? ¿UNA TVP? ¿Una apoplejía? ¿Problemas neurológicos continuos, incluida la pérdida de memoria? ¿Hay alguna forma de prever el riesgo? Para ser justos, la experiencia combinada de los que trabajan en este campo ha dado algunas lecciones generales. ¿Serán válidas?

1. La trombosis venosa, por ejemplo la TVP, puede no requerir una anticoagulación tan agresiva como la arterial.
2. Un coágulo venoso en el que puede haber un acontecimiento desencadenante (por ejemplo, un viaje largo en coche…) también puede requerir un enfoque menos agresivo.
3. Estudios recientes han sugerido que tener las tres pruebas de LPA positivas («triple positivo») pronostica un peor resultado, en lo que respecta al riesgo de trombosis.

¿Cómo se mantendrá el futuro tratamiento de la Sra. LL? En la actualidad, coágulo venoso frente a arterial; ¿menos agresivo quizás?

¿Sólo 2 de las 3 pruebas utilizadas actualmente son positivas? Las estadísticas son una cosa. La práctica clínica es otra.

Me hago la pregunta, ¿quién quiere un derrame cerebral? Probablemente el mal menor sea «tomar la medicina»: aspirina diaria, o incluso quizás uno de los nuevos anticoagulantes orales. Pero si aparecen síntomas «cerebrales» como migrañas severas o AIT, piense en la warfarina.

Un último punto. Esta joven tenía un historial de Lupus. Aunque, clínicamente, el Lupus estaba en remisión y las pruebas eran negativas, otra posible opción de tratamiento podría ser volver a tomar Plaquenil (1 comprimido de 200 mg al día).

Además de ser un tratamiento seguro y eficaz en el lupus, también tiene algunas propiedades anticoagulantes, de ahí su uso ocasional en los embarazos con síndrome de Hughes.