Blog del Prof. Hughes: junio de 2017

Wimbledon ha comenzado con un sol resplandeciente. Qué verano tan maravilloso estamos teniendo (al menos aquí en el sureste del Reino Unido) – seguramente no continuará así. Junio fue, para mí, «el mes de los Midlands». Desde una conferencia sobre el síndrome de Hughes, lupus y Sjogren a la reunión anual del Colegio Real de médicos generales – este año en Birmingham. Una reunión muy positiva – 300 médicos generales, con una sesión de preguntas y respuestas muy animada.

Después, a Leicester a una reunión de técnicos de investigación, que participan en la actualización y mejora de la prueba de anticuerpos antifosfolípidos. Esto me llevó de nuevo a principios de los años 80 cuando describimos por primera vez lo que inicialmente llamamos el «síndrome de las anticardiolipinas».

Mi técnico, Chris Bunn, que con el Dr. Aziz Ghavari, y más tarde, Nigel Harris, trabajó en el desarrollo de un test para el síndrome, recientemente me recordó que la razón por la que usamos cardiolipina para el ensayo (en lugar de cualquier otro fosfolípido) fue porque teníamos una jarra de ella en el laboratorio. Así son las historias a veces mundanas detrás de descubrimientos científicos.

Hablando de recordatorios, mi colega, el profesor Munther Khamashta, me recuerda regularmente que todos nos hubiéramos hecho millonarios si hubiéramos patentado la prueba en lugar de simplemente publicarla.

Mi colega, el profesor Munther Khamashta, me recuerda regularmente que todos nos hubiéramos hecho millonarios si hubiéramos patentado la prueba en lugar de simplemente publicarla."

Me alegra que nuestra nueva organización internacional caritativa esté casi lista (estamos en las etapas finales de certificación de un sitio web y de acercamiento a médicos de todo el mundo). Nuestro único objetivo es la educación global de los médicos y del público general acerca de Síndrome de Hughes / síndrome antifosfolipídico («sangre pegajosa» – una condición común pero todavía reconocida insuficientemente ). Por mi parte, espero continuar haciendo actualizaciones mensuales, como mi blog, «Paciente del Mes», publicado aquí.

Paciente del mes: «Sobre la familia»

Como estudiantes de medicina, se nos enseña que al final de cada «toma de historial», hay una sección llamada «historia de la familia». Obviamente para el síndrome de Hughes, es apropiado preguntar sobre trombosis, o, en mujeres, abortos recurrentes. Pero hay algo más allá que eso… Esclerosis Múltiple (EM).

Se pensaba que la señora J. D., de 36 años, tenía una forma de EM. En los últimos 2-3 años había desarrollado una serie de síntomas, incluyendo problemas de equilibrio, ataques de desmayos, hormigueo en las piernas (con fluctuaciones de debilidad en las piernas) y ocasionales trastornos de la vejiga.

Desde la adolescencia, había sido propensa a tener dolores de cabeza frecuentes – a menudo con migraña y episodios de desmayos (incluído en la asamblea de la escuela). Había tenido dos embarazos exitosos, pero también había tenido 2 abortos tempranos. En su familia había habido un historial de problemas «autoinmunes», incluyendo tiroides, celíacos y (su madre) lupus.

Fue referida a un neurólogo que pensó que la EM era un diagnóstico posible, pero tenía dudas. Sin embargo, consideró la posibilidad del síndrome de Hughes. De las tres pruebas de uso común, sólo una – anticardiolipina – fue positiva (la aCL IgM dió 36 unidades –  positivo ‘medio’ solamente).

No había mucho que hacer. Ciertamente, no con las pruebas. No hay trombosis. Dos abortos espontáneos – no lo suficiente para cumplir con el «criterio» de tres.

Problemas comunes – migraña, desmayos en la escuela, hormigueo – incluso, hasta cierto punto, EM. ¿Tal vez la historia familiar aquí fue significativa?

¿Podría ser el síndrome de Hughes / síndrome antifosfolípido?

La médico decidió seguir su corazonada y el consejo de sus colegas, y tratar al paciente – en primer lugar con la aspirina – sólo una leve mejoría.

¿Por dónde seguir?

El neurólogo, por supuesto, se sentía preocupado por iniciar una medicación»difícil» como la warfarina en este paciente. Una decisión importante. En este caso, eligió probar con heparina durante tres semanas – un «ensayo clínico». Este medicamento segudo (la heparina de bajo peso molecular (HBPM)) es ahora ampliamente utilizada en las clínicas de embarazo que tratan con pacientes con síndrome de Hughes, y a menudo orienta sobre si se deben considerar medicamentos más «permanentes» como la warfarina.

El resultado fue claro. Mejora. La Sra. J.D. inició entonces la administración de warfarina (yendo a la clínica de anticoagulación, pero también con auto-control).

Eso fue hace 6 años. El paciente permanece bien y sin síntomas.

¿Qué nos está enseñando este paciente?

Al menos diez lecciones posibles:

1. ¿Relación con la EM? Varios pacientes con síndrome de Hughes tienen características neurológicas que sugieren EM. En la actualidad, éste es un tema difícil, en parte porque pocos estudios a gran escala han sido reportados. Si observamos a los pacientes que asisten a clínicas de EM, no estamos seguros de si los pacientes con síndrome de Hughes constituyen el 1% o el 5% o más. Esperemos que el tiempo lo diga.

2. ¿Manifestaciones no trombóticas del SAF? En las reuniones médicas, hablamos a menudo de manifestaciones «no trombóticas» del síndrome de Hughes. Y en la historia clínica de la Sra. J. D, ciertamente hay algunos de ellos, incluyendo migraña, problemas de equilibrio y abortos espontáneos («solo 2»). Pero no lo suficiente para un diagnóstico convincente del síndrome de Hughes. Realmente no puedo hacer hincapié en esto lo suficiente. Incluso en nuestra descripción original del síndrome hace 35 años, había más características «no trombóticas» que los evidentes coágulos de sangre.

Realmente no puedo hacer hincapié en esto lo suficiente. Incluso en nuestra descripción original del síndrome hace 35 años, había más características "no trombóticas" que los evidentes coágulos de sangre."

3. «Solo» 2 abortos espontáneos. He «dado vueltas» sobre el requisito de tres o más abortos espontáneos para la clasificación de SAF. Pero la «clasificación» está muy lejos del diagnóstico. La presencia de migrañas, otras características y el historial familiar de enfermedades autoinmunes debió apuntar a realizar pruebas antes.

4. Sólo un test positivo. En una clínica muy ocupada, los resultados de las pruebas varían enormemente de un paciente a otro. Aunque estadísticamente el cuadro clínico está más vinculado a una enfermedad más agresiva, en mi opinión, éste tiene más peso. En el caso de la Sra. J.D., una sola prueba aFL positiva es significativa.

5. Desmayos. En los últimos años, los informes en algunos casos han vinculado el síndrome de Hughes con otra condición, PoTS. PoTS significa síndrome de taquicardia postural, o, en vocabulario normal, desmayos y un ritmo cardíaco elevado al levantarse. (A menudo, la historia de estos pacientes se remonta a episodios de desmayos en la escuela). La condición se debe a problemas con el sistema nervioso autónomo (interno) – otro ejemplo del enfoque del sistema nervioso del síndrome de Hughes.

6. Doble articulación. Y para ampliar aún más el cuadro, el PoTS está, en algunos pacientes, asociado con las «doble articulaciónes» (una condición ampliamente descrita como «síndrome de Ehlers-Danlos»). Las ondas del síndrome de Hughes se propagan aún más.

7. La Familia. He escrito sobre la importancia de tener el historial familiar. Algunas enfermedades tienen una fuerte tendencia genética. Y las enfermedades autoinmunes como grupo, a menudo parecen «darse en las familias». Las preguntas no deben ser únicamente acerca de la coagulación o el aborto espontáneo, sino que deben incluir historiales familiares de tiroides, lupus, EM y artritis reumatoidea – y, por supuesto, sobre el síndrome de Hughes y características tales como migraña, problemas de equilibrio y epilepsia, por nombrar solo tres.

Las preguntas no deben ser únicamente acerca de la coagulación o el aborto espontáneo, sino que deben incluir historiales familiares de tiroides, lupus, EM y artritis reumatoidea - y, por supuesto, sobre el síndrome de Hughes y características tales como migraña, problemas de equilibrio y epilepsia, por nombrar solo tres."

8. Aspirina versus warfarina. A pesar de años de investigación y experiencia clínica, todavía no estamos totalmente claros por qué la aspirina tiene éxito en algunos casos, pero no en otros. Hay, por supuesto, un número de teorías y datos publicados sobre la resistencia a la aspirina – pero en la gran mayoría de los pacientes, la respuesta de la aspirina es una cuestión de ensayo y error.

9. «Prueba con heparina». Si la aspirina no está ayudando, y los síntomas como dolores de cabeza severos están empeorando, ¿cómo seguir? Hace algunos años, publiqué un artículo sobre la «prueba con heparina». En pacientes como la Sra. J. D., donde el paso de la enfermedad se está volviendo intolerable, sugerí un ensayo de 2 a 4 semanas (dependiendo de la respuesta) de inyecciones de heparina utilizando heparina de bajo peso molecular (HBPM) (que ha sustituido a la «antigua» heparina por su buen perfil de seguridad). En algunos casos, hay una respuesta terapéutica clara, por ejemplo, la desaparición de dolores de cabeza. Este «ensayo terapéutico» muy práctico, aunque parece más bien «clínico», en mi experiencia, ha demostrado ser muy valioso en la evaluación de muchos de estos difíciles casos de síndrome de Hughes.

10. Warfarina: auto-control del INR. Muchos de mis pacientes han encontrado gran beneficio en el auto-control del INR – por lo general en colaboración con las clínicas de anticoagulación del paciente. Es un tema que a veces genera polémica y hasta medias verdades – por ejemplo, que el lupus anticoagulante en la sangre ensucia las pruebas INR – o que las máquinas INR son inexactas.

El auto-control genera polémica y hasta medias verdades - por ejemplo, que el lupus anticoagulante en la sangre ensucia las pruebas INR - o que las máquinas INR son inexactas."

¿Recuerdan cómo el auto-contol en los diabéticos abrió su mundo? Creo que mientras estamos atados a la warfarina, el auto-control del INR – especialmente en aquellos (muchos) pacientes con síndrome de Hughes INR es muy volátil, puede ser un factor potencialmente estabilizador en la vida de estos pacientes.

Resumen

Mis disculpas por la ‘lista de la compra’. Estos son los temas del día a día que surgen en una clínica con muchos pacientes. Muy lejos quizás, de la descripción que se encuentra en los libros de texto del síndrome de Hughes, pero temas que importan al paciente.

Profesor Graham R.V. Hughes, Doctor en Medicina, Miembro del Royal College of Physicians

Jefe del London Lupus Centre London Bridge Hospital