Abordaje del síndrome antifosfolipídico catastrófico

Este artículo pertenece a la serie de resúmenes de las ponencias sobre SAF del VIII Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Reumatología al que asistimos, y que tuvo lugar los pasados 24 y 25 de febrero.

La ponencia corrió a cargo de la Dra. María José Cuadrado, de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid, que nos explicó el abordaje del SAF catastrófico.

¿Qué es el SAF catastrófico?

El SAF catastrófico es una forma muy rara y grave del SAF. Se da en el 1% de los casos y se caracteriza por el desarrollo de múltiples manifestaciones trombóticas de manera simultánea dentro de un corto espacio de tiempo, lo que puede llevar a un fallo multiorgánico.

Dadas la elevada morbilidad y mortalidad de este tipo raro de SAF, su abordaje terapéutico es diferente al del síndrome antifosfolipídico.

Criterios de clasificación del SAF catastrófico (SAFC)

En 2002, con motivo del X Congreso Internacional de anticuerpos antifosfolípidos, se celebró un presimposio sobre SAF presidido por los Dres. Munther Khamashta y Yehuda Shoenfeld. Fue en este evento en el que se alcanzó un consenso en los criterios de clasificación del SAF catastrófico:

 Factores desencadenantes del SAF catastrófico

Tras exponer dos casos clínicos de esta forma rara de SAF, la Dra. Cuadrado pasó a explicar bajo qué circunstancias existe riesgo de que un paciente con síndrome antifosfolipídico evolucione a la forma catastrófica: 

Además de estos factores, la Dra. explicó el papel del complemento en la patogenia del SAF a través de un estudio de Chaturvedi et al., en el que demostraron que la activación del complemento está asociada con eventos trombóticos en el SAF.

El sistema del complemento es un conjunto de más de 20 proteínas que circulan por la sangre y los fluidos tisulares. Este sistema, que juega un papel fundamental en la defensa ante agentes patógenos, se activa en las enfermedades autoinmunes, lo que contribuye a la respuesta inflamatoria. En el caso del lupus, por ejemplo, su consumo (disminución) se asocia a la actividad de la enfermedad. 

En el caso del SAF, y según el estudio mencionado anteriormente, los anticuerpos anti-Beta 2 glicoproteína I activan la vía del complemento y contribuyen a la trombosis en el síndrome antifosfolipídico. En pacientes con SAF catastrófico, se observó una alta prevalencia de mutaciones de genes reguladores del complemento en la línea germinal.

Tratamiento del SAF catastrófico

El primer mensaje que lanzó la Dra. Cuadrado en relación con el tratamiento del SAF catastrófico es que debe tratarse lo antes posible. 

El tratamiento del SAF catastrófico consiste en la terapia combinada con pulsos de glucocorticoides, anticoagulantes y plasmaféresis. También se podrían añadir inmunoglobulinas intravenosas.

En muchos casos descritos, no parece que la ciclofosfamida añada algún beneficio al tratamiento, sino todo lo contrario (por las infecciones). La recomendación actual, y más utilizada, es anticoagulación, pulsos d corticoides y recambio plasmático.

Dada la importancia del papel del complemento en el SAF, también se plantean los tratamientos anticomplemento como el eculizumab, que, según el Registro CAPS, podría ser empleado en casos refractarios a otros tratamientos. Especialmente aquellos que presentan microangiopatías trombóticas mediadas por el complemento.

Los avances en el conocimiento y tratamientos del SAF catastrófico han hecho posible que la mortalidad baje del 70% al 30%, por lo que el pronóstico de esta forma rara de SAF ha mejorado mucho en los últimos años. La tasa más alta de supervivencia está asociada al tratamiento combinado de anticoagulantes, corticoesteroides y recambio plasmático, independientemente del uso o no de inmunoglobulinas IV.

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Fuentes:

• Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, Khamashta MA, Shoenfeld Y; Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003;12(7):530-4. doi: 10.1191/0961203303lu394oa. PMID: 12892393. https://journals.sagepub.com/doi/10.1191/0961203303lu394oa
• Ignasi Rodriguez-Pintó, Brenda López-Benjume, Gerard Espinosa y Ricard Cervera. Síndrome antifosfolípido catastrófico. Elsevier. https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/S0121812321000384:mmc1.pdf?idApp=UINPBA00004N
• Sociedad Británica de Inmunología: El sistema del complemento. https://www.immunology.org/es/public-information/inmunolog%C3%ADa-bitesized/systems-processes/sistema-del-complemento#:~:text=El%20complemento%20fue%20descubierto%20por,sangre%20y%20los%20fluidos%20tisulares.
• Shruti Chaturvedi, Evan M. Braunstein, Xuan Yuan, Jia Yu, Alice Alexander, Hang Chen, Eleni Gavriilaki, Ravi Alluri, Michael B. Streiff, Michelle Petri, Mark A. Crowther, Keith R. McCrae, Robert A. Brodsky. Complement activity and complement regulatory gene mutations are associated with thrombosis in APS and CAPS. Blood (2020) 135 (4): 239–251. https://doi.org/10.1182/blood.2019003863
• López-Benjume B, Rodríguez-Pintó I, Amigo MC, Erkan D, Shoenfeld Y, Cervera R, Espinosa G; on behalf the CAPS Registry Project Group/European Forum on Antiphospholipid Antibodies. Eculizumab use in catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis from the «CAPS Registry». Autoimmun Rev. 2022 Apr;21(4):103055. doi: 10.1016/j.autrev.2022.103055. Epub 2022 Jan 24. PMID: 35085802. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35085802/